HIV/AIDS, ilk ortaya çıktığı yıllarda, tedavisi olmayan bir hastalık olarak biliniyordu. Hastaların bağışıklık sisteminin bozulması, fırsatçı infeksiyonların ve kanserlerin gelişmesi sonucu ölümün kaçınılmaz olduğu varsayılıyordu. Fakat 1987 yılında virüse karşı ilk ilaç kullanılmaya başlandı ve bunu kısa süre içinde diğerleri takip etti. Özellikle 1990 lı yıllarda tedavi konusunda büyük gelişmeler kaydedilmesinin ardından HIV/AIDS in tedavisinde kullanılan ilaç sayısı giderek arttı ve bugün için 20 yi aştı.

Yeni ilaçların kullanılması ile birlikte HIV/ AIDS ten ölüm bir kader olmaktan çıktı. Antiretroviral tedavi (ART) adı verilen tedavi rejimleri ile hastaların çoğunda bağışıklık sisteminin bozulması engellenebiliyor, hatta bozulmuş olan bağışıklık sistemleri yeniden düzeltilebiliyordu. Kandaki virüs miktarı büyük ölçüde azaltılabiliyor, virüsler vücuttan, özellikle lenf bezlerinden tamamen yok edilemese bile, kanda saptanabilir düzeyin altına çekilebiliyor ve uzun yıllar bu şekilde tutulabiliyordu. Sonuç olarak, hastalığın ilerlemesi durdurulabiliyor, fırsatçı infeksiyonların ve kanserlerin ortaya çıkması engellenebiliyor, yaşam kalitesi artıyor ve yaşam süresi uzuyordu. 1990 larda tedavi almaya başlayan hastaların çoğu bugün hayatta olmaları ve hastalığa ait bir belirti olmaksızın normal yaşantılarına devam etmeleri bunun en güzel kanıtı oldu. Ayrıca, kandaki virüs miktarının tedavi ile düşürülmesi sonucu, infekte kişilerin hastalığı bulaştırmalarında azalma olduğu, tedavinin özellikle de anneden çocuğa HIV bulaşmasını büyük ölçüde önlediği görüldü.

Antiretroviral tedavi ile deneyimler arttıkça, ilaçlara ait yan etkiler daha iyi anlaşıldı, uzun süre ilaç kullanmaya bağlı olarak direnç gelişebildiği ve bunun sonucunda tedavi başarısızlıkları ile karşılaşılabileceği görüldü. Bütün bunlar göz önüne alınarak, hangi hastaların ne zaman ve hangi ilaçlar ile tedavi edilmesi gerektiği konusunda tam olmasa da bir fikir birliğine varıldı.

Hastalığın izlenmesi

HIV infeksiyonunda hastanın bağışıklık sisteminin bozulması, AIDS e ait hastalık belirtilerinin ve fırsatçı infeksiyonların ortaya çıkması için uzun bir zaman geçmesi gerekir. Bu süre kişisel faktörlere, alınan virüs miktarına ve alınma şekline göre birkaç yıl ile 15 arasında değişmekle birlikte, ortalama 9-10 yıl kadardır. Bağışıklık sisteminin zayıflama süreci çok yavaştır ve bu zayıflama belli bir noktaya kadar hastaya önemli bir zarar vermez. Ama belirli bir aşamadan sonra fırsatçı infeksiyonlara ve kanserlere eğilim artar. İşte bu süreci yakından izleyerek en uygun zamanda tedaviye başlamak gerekir.

Bağışıklık sisteminin durumunu izlemenin en iyi yolu kandaki CD4(+) T lenfosit sayısını belirlemektir. Sağlıklı bir kişide CD4(+) hücre sayısı 700/mm³ ün üzerindedir. HIV infeksiyonun ilk yıllarında bu sayı yavaş yavaş azalır. CD4(+) hücre sayısı 350/mm³ ün altına inene kadar kişinin sağlığının önemli bir tehdit altında olmadığı kabul edilir. Bu değerin altında HIV/AIDS ile ilgili fırsatçı hastalıkların görülme olasılığı artar. Hasta eğer bu aşamadan itibaren tedavi edilmez ise bağışıklık sistemi daha da bozulur ve hiç tedavi almayan hastalar kaybedilebilir. İşte bu nedenle, tedaviye ne zaman başlanacağını belirlemek için hastalığın tanısı konur konmaz kandaki CD4(+) hücre sayısı saptanmalı, 3-6 aylık aralarla da takip edilmelidir.

Hastalığın ilerleme hızını ve tedaviye ne zaman başlanacağını anlamamızı sağlayan bir başka gösterge de kandaki virüs miktarıdır. Bir ml kanda bulunan HIV-RNA düzeyi kandaki virüs miktarını gösterir ve viral yük adını alır. HIV-RNA düzeyi yani viral yükü yüksek hastalarda hastalık daha hızlı ilerler, dolayısı ile bu kişiler daha büyük risk altındadırlar. Bu nedenle, yine hastalığın başlangıcında ve daha sonra da 3-6 aylık aralıklarla viral yükün de izlenmesi gerekir.

Tedavinin amacı

Tedavinin amacı bağışıklık sistemindeki bozulmayı engellemek, eğer bağışıklık sistemi zaten bozulmuş ise toparlanmasını sağlamak ve yeniden işler hale getirmek, kandaki virüs miktarını (viral yükü) sıradan testlerle saptanabilir düzeyin (500 kopya/ml) altına indirmek ve burada tutmaktır. Tedavi ile bu amaçlara ulaşıldığında hastalığın ilerlemesi ve fırsatçı hastalıkların ortaya çıkması önlenmekte, yaşam süresi uzamakta ve kalitesi artmaktadır.

Tedaviye başlandığında hasta klinik belirti ve bulguların bol olduğu, fırsatçı hastalıkların ortaya çıktı dönemde olsa bile tedaviden yarar görebilir, bağışıklık sistemi düzelebilir ve aynı şekilde yaşam kalitesi artıp süresi uzayabilir.

Tedavinin bir başka yararı da bulaştırıcılığın azalmasıdır. Viral yük tedavi ile düşürüldüğünde HIV infeksiyonunun başkalarına bulaşma olasılığı azalır, özellikle de anneden bebeğe HIV geçiş oranı çok düşer.

Tedaviye başlama zamanı

HIV/AIDS infeksiyonunda tedaviye bir kez başlandıktan sonra hayat boyu devam etmek gerekir. Tedavi herhangi bir zamanda kesintiye uğrarsa o güne kadar elde edilmiş yararlar hızla kaybedilmeye başlar, ayrıca daha önce kullanılan ilaçlara direnç gelişme olasılığı artar.

Hayat boyu tedavi kullanmayı güçleştiren bazı zorluklar vardır. HIV/AIDS tedavisinde birkaç ilaç birlikte kullanılmaktadır ve bu ilaçların çoğunu gün içinde belli zamanlarda almak gerekir. İlaçların birlikte kullanılmaması ve alınma zamanlarına uyulmaması direnç gelişmesine katkıda bulunur. İlaçların uzun süre kullanılmasına bağlı olarak ciddi yan etkiler ortaya çıkabilmekte, tedavinin değiştirilmesi ya da kesilmesi gerekebilmektedir. Yine uzun süre kullanmaya bağlı olarak ilaçlar direnç gelişmesi sonucu başlangıçtaki etkinliklerini kaybedebilmektedirler. İşte bu nedenlerden dolayı tedaviye hasta için en uygun zamanda başlanması gerekir.

HIV infeksiyonlu her hastaya tanı konur konmaz hemen tedavi önerilmez. Tedaviden elde edilecek yaraların uzun süre ilaç kullanmanın zorluklarından daha fazla olması gerekir. Bu nedenle, tedaviye başlamak için hastada HIV/AIDS e ait klinik belirtilerin (semptomların) bulunup bulunmadığına, CD4 sayıları ile bağışıklık durumuna, HIV-RNA düzeyi ile kandaki virüs miktarına (viral yüküne) bakılarak karar verilir.

HIV/AIDS veya fırsatçı hastalıklar ile ilgili klinik belirti ve bulguları olan semptomatik hastaların tümüne CD4 sayısı ya da viral yükü ne olursa olsun tedavi vermek gerekir. Hastalarda görülebilen ateş, ishal, öksürük vb. pek çok belirti ve bulgunun HIV/AIDS veya onun neden olduğu fırsatçı infeksiyonlar ya da kanserlere ait belirtiler olup olmadığı hekim tarafından değerlendirilir.

Hastalık belirtisi vermeyen (asemptomatik) HIV infeksiyonlu kişilerde ise durum biraz daha karmaşıktır. Bu kişilerde CD4(+) hücre sayısı ve viral yük birlikte değerlendirilerek karar verilir. CD4(+) hücre sayısı önemli ölçüde azalmış, yani 350 hücre/mm³ ün altına düşmüş kişiler tedavi edilmelidir. Bu hastalarda viral yükün, yani HIV-RNA düzeyinin düşük veya yüksek olmasının tedavi kararı alınmasında önemi yoktur. Oysa, CD4(+) hücre sayısı 350 hücre/mm³ün üzerinde olan kişilerde viral yük tedavi kararı verilmesinde önemli rol oynar. Bu kişilerde viral yük düşükse, yani HIV-RNA düzeyi 50 000 kopya/mlnin altındaysa hastalığın kısa sürede kötüye gitmesi olasılığı zayıftır. Bu nedenle, hücre sayısı 350/mm³ ün üzerinde, viral yükü 50 000 kopya/ml nin altında olan belirtisiz hastalarda, eğer kendileri de isterse, tedavi ertelenebilir. Bu durumda CD4(+) hücre sayıları ve viral yük belli aralıklarla izlenmeye devam edilerek çıkan sonuçlara göre tedavi verilip verilmemesi yeniden değerlendirilir.

HIV-RNA değerleri 100 000 kopya/ml nin üzerinde olan viral yükü yüksek kişilerde hastalığın hızlı ilerleme riski vardır. Bu nedenle, bu kişilerde CD4(+) hücre sayısı 350/mm³ ün üzerinde olsa bile tedavi önerilebilir. Hücre sayısı 500/mm³ ün üzerinde olan yani bağışıklık sisteminde henüz önemli bir zayıflama olmayan kişilerde viral yük yüksek olsa da tedavinin ertelenip yakın gözlem ile hastanın izlenmesi eğilimi vardır.

Görüldüğü gibi hastaların hepsi için uygulanabilecek ortak bir tedavi şeması yoktur. Hangi durumlarda kimlerin tedavi alması gerektiğini gösteren pek çok kılavuz hazırlanmışsa da, klinik ve laboratuvar bulgularına göre tedaviye başlama zamanı kişiden kişiye değişmektedir. Bu nedenle, hastaya ait faktörler mutlaka göz önüne alınmalı, ayrıca ilaçlara ait yan etkiler, ilaç temininde karşılaşılabilecek güçlükler, çok sayıda ilaç kullanmak için koşulların uygun olup olmadığı, ilaçlara direnç gelişmesi olasılığı, kişinin psikolojik olarak böyle bir tedaviye hazır olup olmadığı hasta ile tartışılarak tedaviye başlama zamanına birlikte karar verilmelidir.

Antiretroviral ilaçlar

HIV/AIDS tedavisinde kullanılan ilaçlara antiretroviral ilaçlar denir. Bu ilaçların hemen hemen hepsi virüsün kan ve vücuttaki diğer hücrelerin içinde çoğalmasını engellerler. Böylece üremesi baskılanan virüsler çoğalıp başka hücrelere geçemezler ve hastalığın daha da ilerlemesi engellenir. İçinde virüs bulunan kan hücreleri de bağışıklık sisteminin yardımıyla zamanla yok edilir ve sonuçta kandaki virüs miktarı çok azalır. Fakat antiretroviral ilaçlarla vücuttaki tüm insan immün yetmezlik virüsleri yok edilemez. Virüsler tedaviye rağmen çok az sayıda da olsa saklanma bölgeleri denilen yerlerde, özellikle lenf bezlerinde varlıklarını devam ettirirler. Tedavi kesilerek baskı kaldırılırsa yeniden hızla çoğalmaya başlayıp diğer hücrelere yayılırlar. Bu nedenle, tedavi bir kez başlandıktan sonra aralıksız devam ettirilmelidir.Virüsün çoğalmasını engelleyen ilaçların dışında, virüsün hücreye bağlanmasını ve girmesini engellemeye yönelik ilaçlar üzerinde de çalışılmaktadır ve bunlardan bir tanesi de diğer ilaçlarla birlikte kullanılmaya başlanmıştır.

Bugüne kadar 20 den fazla antiretroviral ilaç ruhsat almıştır ve kullanılmaktadır. Bu ilaçlar nükleozid revers transkriptaz inhibitörleri (NRTİ), non-nükleozid revers transkriptaz inhibitörleri (NNRTİ), proteaz inhibitörleri (Pİ) ve füzyon inhibitörleri (Fİ) olmak üzere dört ana gruba aittirler (Tablo 1). Her grup içindeki ilaçların ana etki mekanizması aynıdır ve etkinlikleri de birbirine benzer.

Tablo 1: Antiretroviral ilaçlar

Tedavinin planlanması

HIV/AIDS tedavisinde yukarıda belirtilen ilaçlardan üçü, bazı özel durumlarda daha da fazlası birlikte kullanılır. Daha az sayıda ilaç kullanıldığında tedavinin başarı şansı azalmakta ve ilaçlara karşı direnç gelişme olasılığı artmaktadır. Bu nedenle bir ya da iki ilaçla tedavi önerilmemektedir.

Kullanılacak üç ilaçtan ikisi NRTİ grubundan, biri de Pİ veya NNRTİ grubundan seçilir. Hangi ilaçların kullanılacağına karar verilirken hastaya ve ilaçlara ait bazı faktörleri göz önünde tutmak gerekir.

Her şeyden önce kullanılacak ilaçların birbirleri ile etkileşime girip girmedikleri bilinmeli, birbirlerinin etkisini yok eden ilaçları birlikte kullanmamalı, gerekli durumlarda doz ayarlamaları yapılmalıdır. Ayrıca istenmeyen yan etkileri birbiri ile örtüşen ilaçların birlikte kullanımından da kaçınılmalıdır. İlaçların dokulara geçme özellikleri, daha önce yapılan tedavi rejimleri ile elde edilen klinik başarılar ve kolay ulaşılabilir olmaları da dikkate alınır. Daha önce tedavide kullanılmış ve kesilmiş ilaçlar ile hastaya hastalığı bulaştıran kişinin kullandığı ilaçlara tedavide yer verilmemeye çalışılır.

Hastanın tedaviye uyumu tedavinin en önemli bileşenlerinden biridir. Her gün alınan çok sayıda ilaç tedaviye uyumu güçleştirir. Bu nedenle tedavide kullanılan günlük tablet-kapsül sayısı mümkün olduğu kadar az olmalıdır. Ayrıca bazı ilaçların buz dolabında saklanma zorunluluğu vardır ya da yemeklerle olan ilişkilerinden dolayı aç ya da tok karına alınmaları gerekir. Bu zorunluluklar özellikle çalışan hastaların ilaç kullanımında sorun oluşturmaktadır. Kişinin daha önceden var olan başka hastalıkları da göz önünde tutulmalı, bu hastalıkları alevlendirecek yan etkileri olan ilaçlardan kaçınılmalıdır.

Tedavinin izlenmesi

Tedavi rejimindeki ilaçlar seçilip kullanılmaya başlandıktan sonra istenmeyen yan etkiler gelişip gelişmediği, hastanın tedaviye uyum sağlayıp sağlayamadığı ve tedavinin etkili olup olmadığı izlenmelidir.

İlaç kullanımı sırasında bulantı, kusma, karın ağrısı, başağrısı, halsizlik gibi yan etkiler görülebilmektedir. Bu tür yan etkilerin çoğu ilaç kesmeyi gerektirecek kadar ağır seyretmezler, hatta ilaç kullanılmaya devam edilince ortadan kalkabilirler. Fakat bu hafif yan etkilerin yanı sıra, kısa sürede ortaya çıkıp hayatı tehdit edebilen, bazen de uzun süre ilaç kullanımına bağlı olarak gelişen, hastanın bu ilacı kullanması imkansız kılan yan etkilerle de karşılaşılabilmektedir. Özellikle NRTİ kullanımına bağlı kansızlık, karaciğer yağlanması, pankreatit, NNRTİ kullanımına bağlı döküntü, hepatit, Pİ kullanımına bağlı şeker ve yağ metabolizması bozuklukları en ciddi yan etkiler olarak karşımıza çıkmaktadır.

Bu nedenle kullanılan ilaçların yan etkileri sağlık personeli ve hasta tarafından çok iyi bilinmeli, tedavi başlandıktan sonra klinik ve laboratuvar olarak sık aralıklarla izlenmeli, yan etkilerin ciddiyeti konusunda hastaya bilgi verilmeli, ciddi yan etkiler, tedavi uyumsuzluğu ve buna bağlı olarak tedavi başarısızlığı görüldüğünde tedavi rejimi değiştirilmelidir.

Yan etkilerin yanı sıra hastanın tedaviye uyumu da çok iyi izlenmelidir. Hastanın ilaç kullanımını güçleştiren sorunlar hasta ile tartışılmalı, bu güçlükler ortadan kaldırılmaya çalışılmalı, başarılamazsa hasta için uyumun daha kolay olacağı bir tedavi programı hazırlanmalıdır. Hasta uyumunun tedavinin başarısında hayati önemi olduğu unutulmamalıdır, çünkü eksik veya zamanında alınmayan ilaçların bir yararı olmayacağı gibi, direnç gelişmesi sonucu ilerideki tedaviyi daha da güçleştirerek hastaya zararı dokunacaktır.

Tedavi ile beklenen yararın elde edilip edilmediği de yakından izlenmelidir. Elde edilecek en erken olumlu yanıt kandaki virüs miktarının düşürülmesidir. Tedaviye başlandıktan 4-6 hafta sonra HIV-RNA ile ölçülen kandaki virüs miktarının (viral yük) saptanabilir düzeyin altına inmesi beklenir. Başlangıçtaki virüs miktarı çok yüksek olanlarda bazen bu süre içinde saptanabilir düzeyin altına inilemez, ama bu kişilerde virüs miktarının 4-6 ayda en az 10 kat azalması da yeterli sayılabilir. Virüs miktarı bu şekilde düşürülemezse, tedavi başarısızlığının nedenleri araştırılmalı, viral yükü yükseltecek aşı, infeksiyon gibi başka bir faktör yoksa ilaçların değiştirilmesi düşünülmelidir. Viral yükü düşürülen hastalarda bu düşüşün kalıcı olup olmadığı da araştırılmalı, mümkünse 3-6 aylık aralarla HIV-RNA (viral yük) ölçümleri yapılmalıdır.

Tedavi ile beklenen bir başka yarar da bağışıklık sisteminin düzelmesidir. Bağışıklık sisteminin durumunu gösteren CD4 hücre sayılarında tedavi başlanmasından birkaç ay sonra yükselme beklenir, en azından başlangıç CD4 sayılarının daha da düşmemesi gerekir. Bu nedenle, CD4 hücre sayıları da tedavinin başlangıcında ve daha sonra da 3-6 ayda bir ölçülür.

Bu laboratuvar izlemlerin yanı sıra hastanın klinik durumu da izlenmelidir. Başlangıçta HIV/AIDS ile ilgili bir klinik belirtisi olmayan hastada tedavi başlangıcından sonra klinik belirtilerin görülmesi veya fırsatçı hastalıkların ortaya çıkması tedavi başarısızlığını akla getirmelidir.

Fırsatçı infeksiyonların ve diğer fırsatçı hastalıkların tedavisi

Bağışıklık sistemi bozulmuş hastalarda ortaya çıkabilen tüberküloz, pnömoni, ensefalit gibi fırsatçı infeksiyonlar ile kaposi sarkomu, lenfoma gibi kanserlerin tedavisi HIV infeksiyonu olmayan kişilerdekinden farklı değildir. Burada dikkat edilmesi gereken, fırsatçı hastalık tedavisinde kullanılan ilaçlar ile HIV infeksiyonu tedavisinde kullanılan antiretroviral ilaçlar arasında etkileşim olup olmadığıdır. Örneğin proteaz inhibitörlerinin bazı tüberküloz ilaçları ile birlikte kullanılmaması gerekir. Karşılıklı olumsuz etkileşim dışında bazı ilaçlar diğerlerinin etkisini artırabilir ya da azaltabilirler; bu durumda da doz ayarlamaları yapılmalıdır. Bu nedenle, farklı hastalıklar için çok sayıda ilaç birlikte kullanılırken bu ilaçların birbirlerini nasıl etkiledikleri dikkatle gözden geçirilmelidir.

HIV infeksiyonu için uygulanan antiretroviral tedavi ile bağışıklık sistemi düzeldikçe, fırsatçı hastalıklar da buna paralel olarak düzelebilmektedir. Örneğin Mycobacterium avium intracellulare ye bağlı gelişen akciğer tutulumu antiretroviral tedavi sonrası hafif bir alevlenmenin ardından gerileyebilmektedir. Bu nedenle, antiretroviral tedavi dolaylı da olsa, fırsatçı infeksiyonların tedavisinde olumlu bir rol oynar.

HIV infeksiyonunda görülebilen fırsatçı hastalıklarla başa çıkmanın en etkili yolu tabi ki bu hastalıklar ortaya çıkmadan önlem almaktır. Bu amaçla, her şeyden önce bağışıklık sisteminin bozulmasını önlemeye çalışmak, yani antiretroviral tedavi uygulayarak CD4 hücre sayılarının kritik düzeylere düşmesine izin vermemeye çalışmak gerekir. Fakat bazen hastalığın farkına geç varılır ve CD4 sayıları zaten kritik düzeylerdedir. Bu durumda koruyucu ilaçlar veya aşılar ile fırsatçı infeksiyonların ortaya çıkması önlenmeye çalışılır, yani bu hastalıklara karşı proflaksi uygulanır.

CD4 hücre sayısı 200/mm³ ün altında bulunan hastalarda Pneumocystis carinii infeksiyonu, 100/mm³ ün altındakilerde toksoplazmoz, 50/mm³ ün altındakilerde M. avium, kriptokok ve diğer mantar infeksiyonları için proflaksi başlanması önerilir. Ayrıca hepatit B, grip gibi viral, pnömokok infeksiyonları gibi bakteriyel infeksiyonları önlemek için de aşılar uygulanır.

Temas sonrası korunma (proflaksi)

HIV infeksiyonlu hastanın kanı bulaşmış iğne batması, bistirü ile yaralanma gibi mesleki temasların sonrasında da antiretroviral ilaçlar ile koruyucu tedavi uygulanmaktadır. Bulaşma olasılığının büyüklüğüne göre iki ve üç antiretroviral ilaç temastan sonra mümkün olan en kısa zaman içinde başlanır ve bu tedaviye bir ay devam edilir.

HIV infeksiyonlu bir kişi ile korunmasız cinsel ilişki sonrasında önleyici (proflaktik) tedavi uygulanması ise tartışmalı bir konudur. Eğer uygulanmaya karar verilirse yukarıda anlatıldığı şekilde proflaksi uygulanır.

Anneden çocuğa HIV geçişinin önlenmesinde antiretroviral tedavi

Gebe bir kadında HIV infeksiyonu saptanırsa viral yük ya da CD4 hücre sayısı ne olursa olsun çocuğa infeksiyon bulaştırma riski vardır. Bu riski en aza indirmek için doğumdan önce anneye en az iki, tercihan üç antiretroviral ilaç ile tedavi verilmesi gerekir.

Dr Muzaffer Fincancı
Samatya SSK Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Şefi

Kaynaklar

1- Report of the NIH Panel to Define Principles of Therapy of HIV Infection. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 1998;47:1-41.

2- Yeni PG, Hammer SM, Carpenter CC. Antiretroviral treatment for adult HIV infection in 2002; Updated recommendations of the International AIDS Society-USA Panel, JAMA, 2002;288:222-235.

3- European guidelines for the clinical management and treatment of HIV infected adults in Europe. AIDS. 2003;17(Suppl 2):S3-S26.

4- Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1 infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services, 2003. 2003 July 14.

5- Gallant JE. Strategies for long term success in the treatment of HIV infection. JAMA. 2000;283:1329-1334.

6- Egger M, May M, Chene G. Prognosis of HIV infected patients starting highly active antiretroviral therapy: A colloborative analysis of prospective studies. Lancet. 2002;360:119-129.

7- Palella FJ. Jr, Deloria-Knoll M, Chmiel JS. Survival benefit of initiating antiretroviral therapy in HIV-infected persons in different CD4+ cell strata. Ann InternMed. 2003;138:620-626.

8- Sax PE.HIV infection.In: Cunha BA (ed).Antibiotic Essentials.Physicians press, Michigan, 2004:226-267.

9- Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents for HIV-infected Adults and Adolescents: Recommendations of the Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection. www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/. 2005.

10- Gerberding JL. Occupational exposure to HIV in health care settings. N Eng J Med. 2003;248:826-833.

11- Management of possible sexual, injecting- drug- use, or other nonoccupational exposure to HIV, including considirations related to antiretroviral therapy. Public Health Service statement. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998; 47:1-14.